تزریق چربی

در سالهای اخیر آگاهی عمومی درباره نقش مهم تزریق چربی در جراحی پلاستیک و ترمیمی بیشتر شده است و جراحان پلاستیک و زیبایی، تزریق چربی را بعنوان یک عمل جراحی اصلی پذیرفته اند.
اگرچه پیوند چربی ابتدا فقط برای پر کردن نقائص بدن وصورت بکار می رفت، امروزه نقش آن بعنوان یک عامل ترمیمی بالقوه بسیار مورد توجه است.

تکامل پیوند چربی:از تقویت بافت نرم تا طب باز سازی کننده


سرچشمه های پیوند چربی:

اولین پیوند چربی در سال 1893توسط جراح آلمانی بنام گوستاو نوبر گزارش شد. او تکه هایی از بافت چربی را از بازوی بیمار برداشت و به قسمت تحتانی کاسه چشم بیمار پیوند کرد تا فرو رفتگی ناشی از چسبندگی حاصل از بیماری استخوانی دراین ناحیه را بهبود بخشد.
او نتیجه عمل را بسیار رضایت بخش توصیف کرد.
دوسال بعد،یک پزشک آلمانی دیگر مقاله ای در مورد پیوند یک توده چربی بزرگ که از باسن بیمار برداشته بود به پستان برای جایگزینی توده فیبرو کیستیک برداشته شده در این ناحیه را ارائه کرد. نویسنده اظهار کرد که نتیجه بعداز یکسال خوب بوده و تفاوت با پستان دیگر اندک بوده است.

معجزه جدید: پارافین
در اواخر قرن نوزدهم پزشک اطریشی بنام روبرت گرسونگ و متخصص مغز واعصاب آمریکایی بنام لئونارد کورنینگ بطور مستقل از هم شروع به تزریق پارافین برای اصلاح اشکالات صورت مثل بینی زینی شکل و چین وچروک صورت کردند. روش های مختلف مثل تزریق پارافین تنها، یا همراه با وازلین یا با وازلین وروغن زیتون وجود داشت و به نظر می رسید دیگر نیازی به چاقوی جراح وجود ندارد. متاسفانه خیلی زود عوارض آشکار شدند. تورم های موضعی سفت به نام پارافینوما بوجود می آمدند که حرکت هم می کردند. عوارض وخیم مثل آمبولی ریه گزارش شدند. اینگونه بود که" معجزه" پارافین رنگ باخت.

یک راه ساده تر برای انتقال چربی: تزریق
برای اجتناب از عوارض ناشی از پارافین یک استاد جراحی در برلین(1932_1867) به نام یوجین هولندر تزریق چربی به داخل مناطقی از صورت که نیازمند بهبودی داشتند را پیشنهاد کرد. روش هولندر جایگاه مهمی در تاریخ جراحی پلاستیک دارد زیرا اولین گزارش منتشر شده تزریق چربی است.
در اسال 1920،جراح ایتالیایی بنام الساندرو پنیسی رساله مشروح خود به نام "پیوندهای چربی در جراحی" را منتشر کرد. پزشکان دیگری همچون ودراکه، تیمن، و برونینگ هم تجربیات مشابهی را گزارش کردند.

کمک های اریک لکسر
اریک لکسر، رییس کلینیک جراحی فرایبورگ آلمان یک ارتوپد وجراح پلاستیک فوق العاده بود که به حق یکی از بنیان گذاران جراحی پلاستیک وفک وصورت شناخته میشود. رساله دو جلدی او به نام "پیوندهای آزاد" که در سال 1919 منتشر شد، تقریبا سیصد صفحه را به تکنیک پیوند چربی اختصاص داده است. اودر این رساله کاربردهای مختلف این روش راهم در جراحی های ترمیمی و هم در زمینه زیبایی شرح داده است.

تکامل پیوند چربی:
درهمین زمان، هیپولیت مورستین که یک جراح ارشد بیمارستان نظامی پاریس و یک جراح جنگی با تجربه بود، از پیوند چربی برای بهبود جای زخمهای صورت ناشی از گلوله در سربازانی که در جنگ جهانی اول صدمه دیده بودند استفاده کرد و نتایج خوبی گزارش کرد.
اهمیت پیشرونده پیوند بافت منجربه انتشار دو رساله در مورد پیوندهایی که در آن زمان شناخته شده بودند شد. در این کتاب در موردپیوند چربی از تاریخچه، بافت شناسی، و نکات بالینی و جراحی، توضیحات فراوانی وجود داشت. یکی از این کتابها "پیوندهای جراحی" نام داشت و در فرانسه چاپ شد و دیگری بنام "پیوند بافتها" در آمریکا منتشر شد.
در اواخر دهه 1920و اوایل دهه 1930 پیوند بافت چربی در موارد زیادی انجام می شد.
چارلز میلر (1950_1880) از شیکاگو، یک متخصص صورت و پدر جراحی زیبایی تلقی می شد. کتاب معروف او، " جراحی زیبایی: تصحیح اشکالات صورت " نام داشت و او حامی ایده تزریق چربی بود. در سال1926 او مقاله ای منتشر کرد ودر آن استفاده از پیوند چربی را شرح داد.

اولین تحقیقات علمی در مورد بقاء پیوند چربی
سر نوشت پیوند چربی اتولوگ در انسان، سیر تدریجی کاهش در وزن و حجم پیوندهای بزرگ و کوچک یکسال بعد از پیوند چربی،و ظاهر معمول و میکروسکوپیک پیوندهای چربی در دهه 1950 توسط لیندون پیر مطالعه شد.او نتیجه گرفت که سلولهای چربی که پاره نمی شوند نمی میرند و باعث می شوند که پیوند چربی پایدار بماند. او به اهمیت تکنیک انجام عمل در زنده ماندن سلولهای چربی اشاره کرد.

ظهورلیپو ساکشن
در اوایل دهه 1980، پیر فورنیه و ایوژرار ایلو هر دو از پاریس، لیپو ساکشن را ابداع کردند که باعث ایجاد علاقه جدیدی به تزریق مجدد چربی اتولوگ شد.

تزریق چربی یک عمل محبوب میشود
درسال 1989، شاژیر و بنزاکین بعد از مرور 253 بیمار در یک دوره چهار ساله ، 86% نتایج مطلوب تزریق چربی برای اعمال زیبایی و ترمیمی را گزارش کردند. آنها بهبودی قوام پوست را در تمام مناطقی که پیوند چربی انجام شده بود گزارش کردند. در این زمان اختلاف نظرهایی در موارد زیر وجود داشت:

• طریقه برداشت چربی
• طریقه خالص کردن چربی برداشت شده
• تکنیک، مقدار، وعمق تزریق چربی برداشت و خالص شده

سیستماتیزه کردن عمل تزریق چربی:
در دهه 1990، سیدنی کلمن با تجربه فراوانی که در مورد تزریق چربی اتولوگ داشت بر اهمیت عدم صدمه به سلولهای چربی در زمان تهیه این پیوند تاکید کرد. او کلید موفقیت را در رعایت موارد زیر دانست:

• استفاده از کانولای کند(دارای لبه ضخیم) شماره 17 متصل به سرنگ 10 سی سی برای برداشت چربی
• خالص کردن ماده پیوند توسط سانتریفوژ
• حداقل کردن مقادیر پیوند چربی، بطوریکه چربی های وارد شده در بافت حداکثر سطح تماس را با بافت های اطراف داشته باشند تا بیشترین احتمال زنده ماندن سلولهای چربی تازمانی که جریان خون به این سلولها ایجاد شود وجود داشته باشد.
  بعد از چند سال او دو نکته دیگر را اضافه کرد:
• تزریق های بسیار کوچک چربی کشیده شده خالص شده
• گذاشتن این تکه های کوچک چربی در تونل های ظریف در لایه های روی هم بطوریکه جریان خون مناسب قابل ایجاد باشد.

کلمن اصطلاح" لیپواستراکچر" را معرفی کرد و در سال 2004 اصول پیوند چربی ساختمانی برای حصول نتیجه طولانی مدت را در کتاب خود به نام "پیوند چربی ساختمانی" شرح داد.
در سال 1998 اولین دوره پیوند چربی اتولوگ در مارسی فرانسه توسط ماگالون و کلمن برگزار شد.

سلولهای بنیادی حاصل از بافت چربی:یک کشف مهم
در سالهای اخیر، مطالعه برروی بافت چربی نشان داده که علاوه بر سلولهای چربی، سلولهای دیگری هم در این بافت وجود دارند مثل سلولهای پیشتاز چربی، سلولهای پوشش داخلی رگها، سلولهای ماهیچه ای صاف،فیبروبلاستها، وسلولهای بنیادی مشق از چربی. این سلولهای بنیادی قادرند به انواعی مختلفی از بافت تبدیل شوند مثل استخوان، عضله، عصب، رگهای خونی، و غیره. این توانایی چربی پیوند شده در تبدیل به بافتهای دیگر موجب ایجاد مویرگها یا رگهای خونی بیشتر و ایجاد جریان خون جدید می شود و حتی سلولهای آسیب دیده یا از بین رفته جایگزین می شوند.
مطالعات تجربی نشان داداه اند که پیوند این سلولهای بنیادی حاصل از بافت چربی در قسمتی از جمجمه حیوانی که دچار نقص بود باعث ترمیم این ناحیه شده است. در انسانها هم نتایج خوبی گزارش شده است. پیوند این سلولها همراه با تکه های از استخوان جمجمه یک دختر 7ساله باعث از بین رفتن نقص استخوانی شده است.

یک عقیده جدید:چربی یک عضو ترمیمی است.
بنابراین، علاوه بر درک قدیمی مبنی بر اینکه چربی یک منبع ذخیره انرژی، مرتبط با سیستم متوقف کردن خونریزی، و دارای نقش عایق در تنظیم دمای بدن است، به نظر می رسد که چربی توانایی ترمیم هم دارد. وقتی چربی به نقاط دیگر بدن پیوند می شود، نقش ترمیمی آن بیشتر واضح می گردد.

جوان سازی پوست با استفاده از تزریق چربی:
مطالعات بالینی نشان داده اندکه پیوند چربی میتواند باعث جوانسازی بافت پوست شود. در ضمن نشان داده شده که تزریق چربی می تواند باعث بهبودی بالینی در موارد ضایعات ناشی از رادیوتراپی شود.

چگونه حداکثر نتیجه را از تزریق چربی میگیریم؟
چربی گرفته شده از فرد (اتولوگ)، یک فیلر زیبایی یا ماده پیوندی است که قدمت زیادی در ترمیم و پر کردن بافت نرم دارد. استفاده از این پیوند در موارد زیادی از بیماریها و صدمات حاد ومزمن بافت نرم گزارش شده است. برای مثال از چربی برای ترمیم نقائص مادر زادی مثل آتروفی نیمه صورت، صدمات صورت و اندامها، از بین رفتن چربی ناشی از سن در خط خنده، لب، پیشانی، پلک، وکاسه چشم و باسن استفاده شده است. موارد دیگر استفاده از چربی، باز سازی پستان بعد از برداشتن توده ها، باز سازی طنابهای صوتی حنجره، و درمان بی اختیاری ادراربه صورت فیلر دور مجرای ادرار و بعنوان درمان کمکی در درمان بیماری مفصل فک با پروتز بوده است.
در بررسی ها دیده شده که یک ارتباط واضح بین حجم چربی پیوندی و تاثیر آن وجود دارد. هنگامی که اندازه پیوند از میزانی که توان اکسیژن ومواد غذایی برای انتشار قبل از ایجاد جریان خون دارند بیشتر باشد، میزان گرفتن پیوند در طولانی مدت کم خواهد شد که ناشی از مرگ سلولی بعلت کمبود جریان خون است. بدنبال آن التهاب بافت و تغییر شکل ماتریکس خارج سلولی ممکن است مقدار بافت سالم باقیمانده را کاهش دهد. برای مقابله با این مشکل روش تزریق چربی به این شکل است که تزریق چربی را در مقادیرکوچک انجام دهیم تا مواد غذایی و اکسیژن بهتر به سلولها برسند. پس چربی را در سطوح مختلف وارد میکنیم تا دسترسی به رگهای مجاور بیشتر باشد. با این وجود، حتی با بهبود روش تزریق، در هر بیمار بطور منحصر به فرد، یک حجم حداکثر پیوند وجوددارد که بیشتر از آن درصورتی که جریان خون جدید ایجاد نشود، سلامت پیوند به مخاطره می افتد.
با توجه به اینکه در چربی علاوه بر سلولهای چربی، سلولهای بنیادی هم وجود دارند، احتمال ایجاد رگهای جدید و حتی سلولهای چربی جدید در بافت پیوند شده هست.

فریز کردن چربی:
ذخیره کردن چربی برداشته شده یک ایده جذاب ولی مورد شک است.
گزارش های فعلی در مورد ذخیره چربی با فریز کردن بیشتر براساس سرد کردن در فریزر در دمای منفی بیست یا منفی سی درجه سانتیگراد در مطب جراح پلاستیک است. اگرچه اکثر جراحان نتایج خوبی را گزارش میکنند،ولی از نظر علمی و زیست شناسی امکان ندارد سلولها با چنین روشهای خامی زنده بمانند.
برای زنده ماندن سلولها در روش یخ زدن باید موادی به آنها اضافه شود تا سلولها را از صدمات ناشی از یخ زدن محافظت کند.به این مواد،عوامل محافظت کننده از یخ زدن ( کریپتوپروتکتیو ) میگوییم. هنوز ماده ایده آل برای محافظت از بافت چربی تعیین نشده است ولی مواد طبیعی مثل "ترهالوز" یا موادی که در حال حاضر در طب استفاده میشوند مثل "هیدروکسی اتیل استارچ" مفید به نظر میرسند.
یک روش مفید، استفاده از ترکیب دی متیل سولفاکسید با ترهالوز است.
بطور خلاصه:

• فریز کردن ساده بافت چربی، حتی با نیتروژن مایع ، نمی تواند بافت زنده ای برای پیوند نگه دارد.
• ضافه کردن دی متیل سولفاکسید ده درصد قبل از فریز کردن، بافتهای چربی را محافظت مکند.
• دی متیل سولفاکسید ده درصد برای انسان سمی است و بنابراین باید قبل از تزریق از بافت چربی جدا شود.
• قند طبیعی ترهالوز برای بافت چربی سمی نیست و همراه با دی متیل سولفاکسید با مقدار پایین موجب محافظت از بافت چربی در مقابل صدمات ناشی از فریز کردن، نگهداری، و آب کردن دوباره میشود.
• این روش ممکن برای بدست آوردن سلولهای بنیادی به منظور استفاده در طب باسازی و مهندسی بافت با ارزش باشد.
• درحال حاضر مطالعات در این مورد ادامه دارند.

کلیات تزریق چربی:
تکنیک پیوند چربی از زمان انتشار اولیه موضوع تغییر اساسی نکرده است. این ثابت میکند که روش مورد استفاده در تزریق چربی بعد از دو دهه قابل اعتماد میباشد. پیوند چربی یک روش قابل پیش بینی و بدون خطر است و میزان عوارض، ناچیز ومیزان رضایت بیماران بالا میباشد.
اصول اولیه پیوند ساختمانی چربی تغییر نکرده است:

• بدست آوردن چربی با کانولای کند و سرنگ با کشش کم
• خالص تر کردن سلولها با استفاده از سانتریفوژ برای جدا کردن سلولهای غیر زنده
• جایگزینی هدفمند سلولهای چربی در بافت گیرنده بصورت تکه های چربی جدا از هم

تاکنون نشان داده نشده که چربی ناحیه ای از بدن توانایی زنده ماندن بیشتری داشته باشد، بنابراین محل گرفتن چربی را جایی انتخاب میکنیم که برای بیمار و پزشک راحت تر باشد. دسترسی به این مناطق بهتر است از چین ها، جای زخم های قبلی، خطوط کشش روی پوست، ویا مناطق پر مو باشد.
در طی عمل، استریل بودن تکنیک بسیار مهم می باشد. ابتدا ماده بیحسی به ناحیه ای که میخواهیم چربی برداریم تزریق میکنیم. برداشت چربی با استفاده از سرنگ باکشش کم خواهد بود.
ماده ای که به طریق لیپو ساکشن با سرنگ بدست می آید ممکن است بعد از سانتریفوژ از ده در صد تا نود درصد چربی داشته باشد. بعداز سانتریفوژ سه لایه میبینیم : لایه بالایی بیشتر روغن است. لایه وسطی بطور عمده بافت چربی می باشد. پایین ترین لایه شامل خون، آب و هر ماده آب مانند(مثل ماده بیحسی لیدو کائین) است.
سرعت توصیه شده سانتریفوژ، سه هزار دور در دقیقه است.
چربی قسمت میانی را وارد سرنگ های یک تا سه سی سی میکنیم. چربی که به این روش به دست می آید در مطالعات بافت شناسی، نود درصد زنده ماندن و فعالیت آنزیمی سلولی چربی نزدیک به طبیعی را نشان داده است.
مشکل ترین قسمت پیوند، جایگزینی مناسب چربی در بافت گیرنده است. نکته اساسی، حداکثر کردن سطح تماس بین چربی پیوندی وبافتهای گیرنده است. برای افزایش سطح تماس بافت با چربی پیوندی باید تکه های کوچک چربی بطوری تزریق شوند که توسط بافت میزبان از هم جدا باشند. از آنجا که آلودگی میکروبی می تواند چربی پیوند شده را تخریب کند، توجه به استریل بودن تمام مراحل کار بسیار مهم است.
برای اینکه حداکثر سطح تماس را داشته باشیم، بیشترین مقداری را که با هر تزریق در صورت وارد میکنیم یک دهم سی سی می باشد. در بعضی مناطق از این هم کمتر تزریق می کنیم مثل ناحیه دور چشم که ممکن است تا یک پنجاهم سی سی باشد.
بعد از بهبودی ورم، قوام بافت پیوند شده عمدتا شبیه بافت میزان خواهد بود نه بافتی که چربی از آن حاصل شده است.
مقداری کاهش حجم در محل گیرنده حتمی است چون ماده تزریق شده تماما چربی نیست و حاوی مقداری خون، لیدوکائین،یا روغن هست بنابراین کمی بیشتر از حد مورد تصور تزریق میکنیم. این مقدار بیشتر از حد با تجربه بدست می آید.